Formulario de Ingreso — Terapia de Pareja

Datos Generales

Nombre completo — Integrante 1

Nombre completo — Integrante 2

Edad Integrante 1

Edad Integrante 2

Tiempo de relación

Estado civil

¿Tienen hijos?

Fecha del registro

Motivos y Relación

Por favor, describan de la forma más detallada posible cuál es el motivo de su consulta desde su punto de vista individual.

Inquietudes y motivos — Integrante 1

Inquietudes y motivos — Integrante 2

Áreas de fricción o conflicto que perciben en la relación

Comunicación Infidelidad Sexualidad Crianza Economía Distancia emocional Violencia verbal Roles en el hogar Familia de origen Celos Duelo / pérdidas Problemas laborales Otro

Duración aproximada de los conflictos

¿Han realizado terapia de pareja o individual previamente?

Nivel de compromiso actual en salvar la relación (Ambos)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin intención de continuar Totalmente comprometidos en reparar

Preguntas de Reflexión

Tómense su tiempo para responder a estas preguntas de manera conjunta o sincera. Ayudará al terapeuta a enfocar la sesión.

Formulario Clínico de Ingreso — Salud Mental 360 & TeAcompaño

Formulario de Ingreso de Parejas